Når man vælger at gennemføre en SKV, er det vigtigt, at de ressourcer, der afsættes til SKV’en, er afstemt med omfanget og betydningen af projektforslaget eller planen i den konkrete sammenhæng. Det vil som oftest være i scoping/udformningsfasen, at man ud fra den fastsatte tid og de tilgængelige ressourcer fastsætter rammerne for og omfanget af SKV’en.

Faser i SKV
Sund By Netværket bygger sin beskrivelse af SKV og vejledning om anvendelse af SKV på materiale udarbejdet af Health Impact Assessment sub-netværket under WHO, Sundhedsstyrelsens publikation ‘Sundhedskonsekvensvurdering – fra teori til praksis’ (2008) samt erfaringer fra SKV-udøvere i Danmark.

Model over SKV procedure

   
Se figuren i en større version

Begrebsafklaring
Terms of reference (TOR): Terms of reference er et dokument, som beskriver formålet og strukturen af SKV’en. TOR sætter de geografiske, tidsmæssige, indholdsmæssige og ansvarsmæssige rammer for SKV’en og for selve vurderingen. Derudover skal TOR beskrive, hvorledes man vil kvalitetssikre den information, som forelægges beslutningstagerne (metode og rapportering), og hvorledes man vil evaluere processen og evt. den overordnede effekt af SKV’ herunder succes- og evalueringskriterier. I forhold til baselinestudier, skal TOR indeholde en konkret oversigt over de feltundersøgelser og skrivebordsundersøgelser, der skal udføres, foruden en opsummering af de inputs og spørgsmål, der er kommet fra offentligheden.

Baselinestudier: Baselinestudier er de grundlæggende undersøgelser af de sundhedsmæssige forhold i dag, som skal bruges til at analysere de mulige sundhedskonsekvenser af initiativet. I forbindelse med baselinestudierne kan der ske der en inddragelse af interessenter, ligesom i SKV’ens andre faser. Dette sker blandt andet igennem borgermøder foruden direkte møder med interessenter. Interessenterne er personer eller organisationer, som på en eller anden måde har en berøringsflade med projektet.

Screening
En screening er en forundersøgelse, som har til formål at udvælge de projektforslag eller planer, der har potentielle sundhedskonsekvenser og derfor kan være genstand for en SKV.

Screeningen kan være med til at give nogle indledende sundhedsmæssige overvejelser om initiativet, også selvom screeningen medfører, at der skal gennemføres en SKV. I denne situation udarbejder de fleste et notat, som indeholder resultaterne og overvejelserne fra screeningsprocessen. Det kan også være, at sundhedskonsekvenserne er kendte og løsningsforslagene veldokumenterede. I disse tilfælde kan man nøjes med at udarbejde en SKV-screeningsrapport.

Man benytter ofte et screeningsværktøj som en hjælp under screeningen. Dette er med til at sikre, at man kommer hele vejen rundt i overvejelsen af mulige sundhedskonsekvenser af forslaget. Desuden er værktøjet med til at fremhæve de sundhedsmæssige prioritetsområder i kommunen/regionen/ staten. Et screeningsværktøj bør være enkelt at bruge, kort og præcist, således at hovedspørgsmålene bliver tydelige og hurtigt kan besvares, så det nemt kan besluttes, om der er behov for at udarbejde en fuld SKV eller ej. Screeningsværktøjet skal ligeledes være relevant og konstruktivt for hver sektor, som udfører screeninger.

Screeninger kan ske systematisk, efter en prioritering af relevante områder eller efter behov.

Et screeningsværktøj bør gøre opmærksom på følgende forhold:

• Økonomi, mennesker, samfund, sundhed og investeringens omfang
• Hvilke sundhedsdeterminanter er i spil (evt. præsentation af årsagssammenhænge i en screeningsrapport)
  • Indtægt og social status, sociale og støttende netværk, uddannelse og læsefærdigheder, beskæftigelse og arbejdsforhold, sociale miljøer, fysiske miljøer (lyd, luft, vand, boligforhold, arbejdsmiljø og sikkerhed, trafikplanlægning), individers sundhedsfremmende, -forebyggende og -vedligeholdende adfærd, varetagelse af børns opvækst, biologiske og genetiske anlæg, sundhedsvæsnet og offentlige tilbud, køn og kultur
• Omfang og hyppighed af konsekvenserne for sundhed
  • Enkelte eller flere, kumulative, kort- eller langsigtede
• Sårbare befolkningsgrupper
  • Samme konsekvens for hele befolkningen eller på enkelte befolkningsgrupper
• Tilgængelige ressourcer, herunder økonomi, adgang til data, mandskab, osv.

Der findes en del eksempler på screeningsværktøjer, under emnet ‘Værktøjer’ finder du links til danske og udenlandske vejledninger og screeningsværktøjer.

Før man fortsætter til scoping/udformningsfasen er det vigtigt at undersøge følgende:

• om SKV’en vil være med til at understøtte de eksisterende politiske prioriteringer og den planmæssige kontekst;
• at tidsperspektivet tillader både at gennemføre og at inddrage resultaterne af en SKV i den videre proces;
• at ressourcerne til at gennemføre SKV’en er til stede i forhold til personer og tid; og
• at den nødvendige opbakning er til stede i organisationen.

Scoping
Hvis resultatet af screeningen er, at det givne projektforslag eller planen bør undergå en fuld SKV, og den politiske og planmæssige kontekst understøtter en sådan, er næste skridt at fastlægge, hvordan denne SKV bedst muligt kan gennemføres i den givne situation. Dette kaldes scoping, dvs. udformning af SKV’en.

Scoping/udformningsfasen igangsættes ideelt af en tværfaglig styregruppe bestående af repræsentanter fra udbyderen af SKV’en, det udførende SKV-team, initiativtagerne til SKV’en (f.eks. en ekstern organisation eller sundhedsforvaltningen), det berørte lokalsamfund og andre relevante interessenter (f.eks. repræsentanter fra andre relevante forvaltninger). Medlemmerne af styregruppen bør være i stand til at træffe beslutningerne på vegne af dem, de repræsenterer. Formanden for styregruppen udpeges ved det første møde.

Styregruppen har det overordnede ansvar for gennemførelsen af SKV’en. Styregruppen har endvidere ansvaret for at gennemføre en kritisk vurdering af kvaliteten af SKV-teamets rapport og anbefalinger, og for at præsentere resultaterne og anbefalingerne til de forskellige relevante beslutningsfora.

Funktionen som SKV-tovholder vil som regel være projektlederen for udarbejdelsen af projektforslaget eller planen. SKV-tovholderen indgår i styregruppen og er ansvarlig for udarbejdelsen af Terms of Reference, projektbeskrivelsen og evt. udbudsmateriale, og indgår som regel også i SKV-teamet (se nedenfor).

Scoping/udformningsfasen skal resultere i en dækkende beskrivelse af arbejdsprocessen (ansvarsfordeling, ressourceallokering mv.) samt organisering (bl.a. udvælgelse af SKV-team), en konkret formulering af de temaer, der skal undersøges i SKV’en, samt de metodiske, tidsmæssige og geografiske rammer for vurderingen.

Denne fase indeholder som regel følgende aspekter, som skal indgå i den såkaldte Terms of Reference (TOR), som er en arbejdsbeskrivelse for det SKV-team, der skal udføre den fulde SKV:

• Målet og hensigten med SKV’en herunder hvilke elementer i forslaget, der vil være genstand for SKV’en (se afsnittet ’Hvordan udvælger man de forslag/aktiviteter, som med fordel kan sundhedskonsekvensvurderes?’ under emnet ’Om sundhedskonsekvensvurdering’)
• Hvordan arbejdet er organiseret (styregruppe, SKV-team, evt. eksterne konsulenter)
• Nødvendige kvalifikationer for SKV-teamet, evt. eksterne konsulenter
• Kontekstmæssige forhold og begrænsninger for SKV’en
• Temaer, sygdoms- og sundhedsspørgsmål, som medtages i risikovurderingen
• Medtagelse af relevante demografiske og sundhedsmæssige oplysninger om den undersøgte befolkning i befolkningsprofilen
• Valg af kvalitativ og kvantitativ viden, data og metoder i analysen
• De tidsmæssige og geografiske rammer for analysen
• Udvælgelse af interessenter samt strategi for (borger)deltagelse/involvering af interessenter/høring
• Allokering af opgaver og ressourcer
• Hvordan SKV’en skal opfølges og evalueres (Valg af sundhedsparametre)

For at afdække de relevante temaer i scoping/udformningsfasen kan der i lighed med screening udvikles et scopingværktøj i kommunen. Redskaber nævnt i den internationale litteratur skal sandsynligvis tilpasses danske forhold, idet der oftest vil være forskel i SKV’ens indhold f.eks. i forhold til forvaltningsstruktur og arbejdsgange i en kommune.

De informationskilder som oftest anvendes i SKV er:

• Interessent workshops (giver adgang til lokal viden om forholdene, som er svære at identificere ved brug af traditionel informationssøgning)
• Lokale data og statistikker (man kan også få nyttige data fra frivillige organisationer eller fagfolk, som arbejder i området)
• De lokale informationer er med til at skabe sammenligningsgrundlaget for resten af SKV’en, således at man er i stand til at:
  • Vurdere konsekvenserne af forslaget
  • Identificere øvrig relevant litteratur
  • Fremhæve eller identificere lokale uligheder i sundhed
  • Identificere sårbare/udsatte grupper
  • Identificere interessenter eller informanter
• Litteratur reviews (Man kan enten søge efter videnskabelige artikler eller rapporter, såsom SKV-rapporter, af lignende projektforslag/planer. Det er vigtigt også at indhente oplysninger om den regional- og nationalpolitiske kontekst, hvis SKV’en gennemføres på kommunalt niveau)
• Forskning (bør kun overvejes hvis ressourcerne er tilgængelige, eller hvis en lokal institution har mulighed for at udføre forskning i forbindelse med SKV’en)

Inspiration, til hvordan man laver en befolkningsprofil, som er brugbar til SKV, kan fås hos Belfast Healthy Cities under publikationer.

Metoderne for involvering af interessenter kan opdeles i to typer:

• Den ikke-interaktive metode, hvor interessenterne bliver hørt, men ikke interagerer med hinanden
• Den interaktive metode, hvor interessenter interagerer med hinanden, og hvor man søger konsensus

Tabel 1 nedenfor viser en tabel med eksempler på ikke-interaktive og interaktive metoder for deltagelse af interessenter.

Tabel 1 Eksempler på traditionelle deltagelsesmetoder

Man kan også benytte mere kreative metoder til at konsultere interessenter i den deltagende SKV, såsom eksemplerne i tabel 2.

Tabel 2 Eksempler på kreative deltagelsesmetoder

Vurdering og afvejning af sundhedsrisici og sundhedsmuligheder
Vurderings- og afvejningsfasen af SKV er den del af processen, hvor den faktuelle viden og data anvendes til at estimere projektforslaget eller planens negative eller positive indvirkning på befolkningens sundhed ud fra de fastsatte rammer i TOR. Her vurderes de indkredsede konsekvenser i kvalitative eller kvantitative termer. Dette består af to dele:

• En serie af enkelte risikovurderinger af hver af de udvalgte risikofaktorer, der påvirker sundhedstilstanden for de borgere, der bliver berørt af initiativet.
• En risikoafvejning hvor resultatet af de enkelte risikovurderinger sammenlignes, afbalanceres og prioriteres ud fra omfanget og betydningen af konsekvenserne samt de kumulative effekter eller krydseffekter. Risikoafvejningen gennemføres typisk af SKV projektgruppen, men man kan også inddrage styregruppen og interessenterne i risikoafvejningen (se metoden rapid appraisal af Erica Ison eller i publikationen Health impact assessment redigeret af John Kemm, Jayne Parry, og Stephen Palmer, Oxford University Press, 2004).

Risiko- eller mulighedsvurderinger kan både gøres op i kvantitative og kvalitative termer. Kvalitative vurderinger formidler information om retningen af effekten, dvs. demonstrerer, hvorvidt der er en øget, mindsket eller uændret risiko eller mulighed. Kvantitative vurderinger kvantificerer risiko og mulighed i form af tal baseret på eksisterende årsags-virknings forhold, beskrevet i epidemiologi eller i studier inden for den bredere folkesundhedslitteratur.

I afvejningen af risici og muligheder sammenholder man både de positive og negative sider af hver sundhedskonsekvens, mens prioritering er en rangering, som også tager højde for andre lokale forhold end sammenhæng mellem eksponering og effekt.

Rapportering
Hvis en SKV afsluttes efter screeningen, består rapporteringen af et kort notat om screeningsresultaterne og evt. anbefalinger til alternativ fremgangsmåde, hvis der ikke anbefales at gennemføre en SKV. Der skal også indgå en argumentation for, hvorfor det ikke anbefales at gennemføre en SKV. Gennemføres de øvrige faser i SKV’en, skal det samlede arbejde opsummeres i en afsluttende rapport. Rapporten bør være kort og indeholde følgende elementer:

• Resumé inkl. præsentation af anbefalinger
• Kort beskrivelse af det undersøgte forslag til politik, strategi, program, plan eller projekt
• Reference til det screeningsværktøj som er anvendt; hvis der er udviklet et nyt screeningsværktøj, kan det vedlægges som bilag
• Resultatet af screening med begrundelse for, hvorfor der er valgt at gennemføre en SKV
• Kort beskrivelse af den indledende scoping- og vurderingsfase (TOR, SKV-teamet, og hvem udførte hvad)
• Præsentation af relevante sundhedsdeterminanter, årsagssammenhænge samt en beskrivelse og analyse/estimering af de enkelte sundhedsrisici og muligheder, som projektet eller planen vil aflede
• Argumentation for afvejningen af sundhedsrisici og -muligheder og prioriteringen af konsekvenser samt diskussion af resultater
• Præsentation af anbefalinger til beslutningstagerne
• Forslag til opfølgning på anbefalingernes implementering, monitorering af de faktiske konsekvenser og evalueringen af SKV’en

Beslutningstagningen
For at kunne fremlægge resultaterne af SKV’en for beslutningstagerne er det nødvendigt at identificere nøglepersonerne i beslutningsprocessen, som er i stand til at implementere anbefalingerne fra SKV’en. Man vil også være nødt til at overveje, hvorledes man vil præsentere resultaterne fra SKV’en. Man kan i denne forbindelse overveje følgende:

• Skal der holdes møde med beslutningstagerne?
• Skal resultaterne præsenteres ved en række beslutningsfora i området?
• Skal resultaterne præsenteres ved en specielt arrangeret workshop? Man bør overveje sådan en workshop, hvor alle afdelingerne, som har medansvar for gennemførelsen af forslaget, er inviteret.

Når beslutningstagerne bliver præsenteret for anbefalingerne fra enten screeningen eller den fuldstændige SKV, er det op til dem at afgøre, i hvilket omfang initiativet skal stoppes, revideres eller gennemføres uændret. De kan også blive nødt til at tage stilling til, om der skal gennemføres en anden slags vurdering (f.eks. af miljø, økonomi eller andre forhold) og hvilke sundhedsforhold, som bør belyses i den anden vurdering. Derudover skal de udvælge kritiske områder, som der skal følges op på, eller som med tiden skal evalueres i forbindelse med initiativet. Alt sammen skal munde ud i en sundhedshandleplan med ansvarlige for gennemførelsen af anbefalingerne samt for opfølgningen og evalueringen af sundhedsforholdene og for evalueringen af SKV’en.

Evaluering
I SKV taler man primært om to former for evaluering, procesevaluering og effektevaluering.

Procesevaluering gennemføres som en del af opfølgnings- og evalueringsfasen af SKV. Formålet med procesevaluering er at hjælpe til en udvikling og forbedring af fremtidige SKV’er i kommunen, regionen eller staten. Procesevaluering er en mulighed for at gå sig selv efter i sømmene og blive bevidst om de gode og de dårlige erfaringer fra SKV-processen. Procesevalueringen gennemføres efter, at resultaterne fra SKV’en er blevet præsenteret for beslutningstagerne, dog skal evalueringskriterierne ligge fast allerede i scoping/udformningsfasen.

Effektevaluering er en vigtig del i undersøgelsen, om SKV har en positiv indvirkning på befolkningssundheden. Desværre findes der ikke ret mange undersøgelser, som måler effekt og cost-effektiviteten af SKV. I stedet har man forsøgt at undersøge, om SKV’en har haft en indflydelse på beslutningstagerne og på forslaget. Undersøgelser af effekten af SKV har dog fået større opmærksomhed de seneste år (Se f.eks. en Cost Benefit Analyse af Sundhedskonsekvensvurdering af York Health Economics Consortium)

Der findes mange forskellige slags konsekvensvurderinger foruden SKV. De mest almindelige er:

• vurderinger af virkninger på miljøet (VVM)
• miljøvurderinger af planer og programmer også kaldet strategisk miljøvurderinger (SMV),
• sundhedsøkonomiske analyser,
• socialkonsekvensvurderinger og
• medicinsk teknologivurderinger (MTV).

Der findes mange grænseflader mellem SKV og de andre vurderinger, og man kan i screenings- og scoping/udformningsfasen i SKV også overveje muligheden for at integrere vurderingen af bestemte sundhedsparametre i andre vurderinger.

Ønskes der yderligere viden, om hvordan man kan integrere SKV eller et sundhedshensyn i VVM og SMV, kan rapporten ’Integrering af SKV eller et sundhedsmæssigt hensyn i andre konsekvensvurderinger: VVM og SMV’ udarbejdet for Sund By Netværket, downloades her.

 I tabellen nedenfor vises de mest kendte typer af konsekvensvurderinger.